Caro Paziente,

le tre grandi sezioni di questo sito sono state pensate per spiegarti i motivi per cui dovresti richiedere una Visita Cardiologica e come essa verrà articolata. In queste pagine leggerai definizioni basilari, ma alternate a domande fatteci negli anni dai vari Pazienti e questo perchè le domande sono per noi importanti. Esse partono infatti da un presupposto: se ti stai documentando forse c’è qualcosa che non va, o in ogni caso è forte in Te il desiderio di non ammalarti. Il nostro obiettivo è dunque fornirti strumenti e farti comprendere se quello che provi sia normale, o se sia qualcosa che merita attenzione.

C’è da dire che il Paziente si ferma spesso a sintomi e segni ovvero a ciò che prova e ciò che vede e talvolta arriva a comprendere la diagnosi, ovvero la spiegazione di cosa avviene, ma per il Medico questi sono passaggi ovvi e solo premesse al vero lavoro. Tale lavoro è infatti di eseguire la terapia, ovvero una o più strategie combinate che risolvano il problema in maniera precisa, quanto più possibile definitiva e con la minore spesa possibile di tempo, danaro ed energia.

 

Il Cuore si giova di uno o più diversi tipi di trattamento, utilizzati da soli, o più spesso in combinazione. Essi possono essere comportamentali, farmacologici, invasivi, o chirurgici. Una terapia, lo si precisa, può essere “a vita”, coprire solo un periodo di malattia, oppure addirittura essere solo preventiva (se vi fosse evidenza di importanti fattori di rischioper una patologia che però non si è ancora sviluppata). Essa può dunque essere correttiva di una patologia, evitare che la malattia avvenga, o evitare che una malattia nota e cronica peggiori nel tempo.

 

L’importanza formale di una corretta informazione: tutte le terapie non farmacologiche, ovvero manovre ed interventi, richiedono una corretta informazione del Paziente ed in particolare l’illustrazione e la successiva compilazione per iscritto di un consenso informato. Con tale documento, che non è dunque una semplice postilla da firmare, il Paziente viene infatti istruito su rischi e benefici dell’intervento proposto ed esprime, appunto, la sua approvazione. Come esempio riportiamo QUI il consenso informato ad uno Studio Elettrofisiologico, esame diagnostico invasivo, ovvero di terzo livello, piuttosto comune in Aritmologia.

 

L’importanza informale di una corretta informazione: indifferentemente dal valore medico- legale si presuppone che un Paziente candidato a un intervento nutra una fiducia totale nel proprio case manager ovvero nel Medico responsabile del suo caso. Un rapporto onesto e cristallino, empatico e prolungato nel tempo, annulla dunque la necessità umana di un consenso informato nel presupposto di una piena collaborazione tra Medico e Paziente e questa empatia è un obiettivo primario del nostro team. Certamente ai nostri Pazienti noi illustriamo sempre e con dovizia di particolari ogni manovra e certamente essi firmano il fatidico documento, ma ci teniamo a sottolineare che non è possibile riportare in poche righe la totalità dell’impegno di un Medico nell’azione terapeutica. É fondamentale, dunque, che il rappporto di fiducia “alla vecchia maniera” resti sempre solido e presente evitando medicina difensiva, cattiva informazione e mancanza di discussione dei casi sia tra colleghi medici che con Pazienti e familiari.

 

Terapia comportamentale: è alla base della prevenzione cardio-vascolare, ovvero della lotta ai fattori di rischio a cui abbiamo dedicato una sezione estesa QUI. Essa non è solo comportamento alimentare, ma anche abitudini quotidiane e va adottata sia nei soggetti sani che negli ammalati. In tale categoria, tuttavia, non solo è imperativa ma maggiormente severa, ovvero con limiti (cut-off) più rigidi. Ecco una breve lista:

  • Praticare controlli cardiologici periodici anche se in buona salute
  • Controllare il peso corporeo ed evitare Obesità
  • Alimentazione povera in carne rossa e sale, povera in grassi saturi e ricca in grassi insaturi (Omega 3 e Omega 6), ovvero controllo di glicemia, colesterolo e trigliceridi
  • Bere tanta acqua
  • Astensione da alcolici e fumo, limitazione degli stimolanti (The, Caffe e simili)
  • Astensione dallo stress
  • Sonno regolare
  • Esercizio fisico
  • Non abusare di terapie farmacologiche over the counter (farmaci senza prescrizione)
  • Tilt Training in casi selezionati (vedi le sezioni Sincope e Tilt Test) LINKA
  • Occhio lungo all’assetto ormonale, soprattutto in gravidanza, menopausa, disfunzioni della Tiroide e Obesità, con talvolta utilizzo di integratori non farmacologici

 

Terapia farmacologica: limitando la trattazione agli elementi importanti nel nostro quotidiano ricordiamo che un farmaco va sempre somministrato secondo una attenta posologia, ovvero sotto prescrizione dello Specialista. La ricetta medica deve riportare nome, cognome e codice prescrittore del Medico che ha consigliato la terapia, ovvero deve riportare il suo timbro e la sua firma e possibilmente deve indicare anche la Struttura di riferimento e una reperibità. Tale ricetta, che si studia attentamente durante il Corso di Laurea in Medicina e che non è quindi un atto medico casuale, indicherà quasi sempre il nome commerciale del farmaco, ma deve indicare soprattutto diagnosi e principio attivo, ovvero quello che il farmaco contiene e perchè viene prescritto. Deve inoltre indicare il suo dosaggio e quante volte al giorno deve essere assunto. Non vi è significativa differenza nei farmaci generici e nel caso del Cuore vi rassicuriamo totalmente. Un Medico attento dovrebbe inoltre leggere la terapia a voce e spiegarla fino a quando il Paziente non abbia completamente capito come assumerla, dovrebbe infine evitare di scrivere a mano e non utilizzare sigle, ovvero dovrebbe fornire una prescrizione estremamente semplice e leggibile.

AD ESEMPIO:

Sp: Flecainide 100 mg cp (ad es: Almarytm)

S: 1 cp x 2/die a stomaco pieno (ore 8-20)

La dove “Sp” significa “spedisci”; “S” significa “somministra” e “die” significa “al giorno”, secondo un gergo tecnico e grammaticalmente scorretto, ma che si riferisce non direttamente al Paziente, bensi al Farmacista che eroga il farmaco, al Medico di Medicina Generale che ne controlla l’assunzione e agli altri eventuali Medici che si avvicenderanno attorno al caso.

I farmaci, lo si ripete, sono un trattamento successivo ad una diagnosi, ovvero vengono prescritti secondo Medicina basata sulla evidenza; raramente, tuttavia, possono essere somministrati ex adiuvantibus, ovvero perchè lo specialista presuppone un quadro patologico pur non essendone totalmente certo e quindi somministra una terapia di supporto, a largo spettro, o di avvicinamento alla diagnosi per coprire prudenzialmente il Paziente. I farmaci, nella vita di un Paziente, possono spesso essere sostituiti e le ultime linee guida internazionali preferiscono una poli-farmaco terapia a vecchi presidi potenti, ma che richiedono dosaggi elevati. Significa che il Cardiologo moderno preferisce somministrare più medicinali a dosaggi relativamente bassi piuttosto che selezionare un singolo farmaco a forte dosaggio e questa tendenza nelle associazioni si rispecchia nel mercato che oggi offre prodotti che contengono fino a 3 principi attivi nella medesima compressa.

 

Terapia invasiva: è una chirurgia non-open, ovvero non a cielo aperto, insomma in cui si taglia poco o nulla. Si esegue introducendo strumentario nel Paziente, ad esempio i cateteri e richiede tempi e costi ridotti rispetto alle chirurgie tradizionali.

 

Terapia chirurgica: nella Cardiologia è sempre una chirurgia ex-vacuo, ovvero chiusa e con poca possibilità di danni collaterali. Avviene la maggiorparte delle volte in anestesia locale, come per l’impianto di Pacemaker e Defibrillatori e non richiede quasi mai trasfusioni di sangue, o particolari manovre prima e dopo l’intervento. Non richiede neppure la compilazione di punteggi di rischio (score) che invece si utilizzano in Cardiochiriurgia.

 

Gli interventi preventivi: ovvero il complesso concetto di prevenzione primaria e secondaria.

I termini “intervento in prevenzione primaria” e “intervento in prevenzione secondaria” significano rispettivamente “intervento prima di un evento patologico altamente probabile” e “intervento dopo un evento patologico certamente attestato”. Si parte dunque da alcuni presupposti:

  1. Determinati eventi patologici, ad esempio un infarto o una aritmia, sono quasi sempre fatali e si deve quindi impiegare la massima energia per prevenirli anche con terapie invasive e chirurgiche (ovvero con interventi altamente mirati).
  2. Determinati eventi patologici sono effettivamente prevedibili, ad esempio sulla base dei fattori di rischio del Paziente e degli esami di primo, secondo e terzo livello che egli ha svolto.
  3. Si ha la certezza che determinati eventi patologici una volta avvenuti si riproporranno nella vita del Paziente con esiti sempre peggiori.

Per tale motivo, sulla base di studi multicentrici internazionali, al Paziente vengono spesso proposti interventi in prevenzione: ad esempio l’impianto di Defibrillatore Cardiaco (ICD) che può avvenire prima di un arresto cardiaco altamente probabile, oppure essere effettuato dopo un arresto cardiaco da cui il Paziente è stato miracolosamente salvato. Analogamente una Rivascolarizzazione Coronarica (Coronarografia e successiva PTCA e Stenting) possono avvenire prima di un infarto, o dopo lo stesso. Ovviamente il Cardiologo esperto prova sempre a intervenire prima che vi sia una malattia così grave.

 

Cosa sono i piani terapeutici? Il mio Cardiologo mi ha dato un foglio con cui ottenere una speciale categoria di farmaci in Farmacia, ma ho avuto numerose difficoltà per ottenerli: sono farmaci rischiosi? La farmaco-vigilanza è un argomento fondamentale in Medicina. Per terapie piuttosto nuove, sia in qualità che in quantità di un prodotto, la comunità scientifica e lo Stato Italiano adottano numerosi mezzi di controllo il più comune dei quali è il Piano Terapeutico: un particolare modulo che il Paziente dovrà consegnare in Farmacie autorizzate per ottenere il medicinale. Tale modulo permette infatti di risalire ai responsabili del Paziente, generalmente il suo Medico di Medicina Generale, il Cardiologo Prescrittore del farmaco e la Struttura che ha prodotto la documentazione, ovvero che ha autorizzato il Piano Terapeutico. Questo prima di tutto per avere memoria della terapia erogata, ovvvero per associare Paziente e Medicinale, ma anche perchè alcuni farmaci sono più costosi, meno noti e più rischiosi rispetto a terapie più vecchie e consolidate e questo è importante soprattutto per assunzioni a tempo indeterminato, ovvero per assunzioni errate e soprattutto se le terapie vengono sovradosate da Pazienti o Medici meno competenti dello Specialista. In particolare il periodo di assunzione di un farmaco sottoposto a piano terapeutico è fondamentale e in genere viene limitato al più breve tempo possibile (6-12 mesi) durante il quale si ottiene il massimo vantaggio con un rischio accettabile. Tale vigilanza e i risultati che ne deriveranno, possono tuttavia anche nascere solo da questioni economiche: ad esempio si verifica che un farmaco nuovo dia gli stessi vantaggi di un farmaco noto, ma costando dieci volte di meno. Insomma, non siginifica che i farmaci erogati con piano terapeutico siano farmaci “sperimentali” e viceversa sono farmaci piuttosto comuni e spesso più comodi rispetto ai vecchi farmaci, ma sui quali vi è una elevata attenzione.

 

Le terapie possono cambiare nel tempo? Si, è un fenomeno molto comune.

 

Quando questo avviene? Quando un farmaco non è più efficace, oppure è chiaramente più rischioso, più scomodo, o più caro, rispetto ad una nuova terapia disponibile.

 

Per quale motivo avviene un cambio di terapia? Sempre per il bene del Paziente, ovvero perchè la terapia abbandonata è stata giudicata non ottimale. Generalmente, dunque, una terapia efficace non si cambia, ma sovente si sviluppano meccanismi di adattamento del Paziente ad una determinata molecola, oppure emergono nuove evidenze a favore di farmaci più efficaci, meno rischiosi, e/o più maneggevoli nella somministrazione. Non si deve infine trascurare l’esperienza del singolo specialista per una determinata strategia farmacologica (soprattutto nelle terapie di routine).

 

Si può passare da una terapia farmacologica ad una terapia invasiva, o francamente chirurgica? Certo e anzi questo è molto comune. Interventi che dieci anni orsono erano considerati rischiosi e limitati a Pazienti altamente selezionati oggi sono routine e quindi un Paziente in passato candidato alla sola terapia medica potrebbe, dopo anni, essere rivalutato per un trattamento invasivo più efficace e sufficientemente sicuro. E del resto il Paziente o il Medico potrebbero stancarsi di un trattamento farmacologico cronico, o solo in parte risolutivo, o non più pienamente efficace e accettare di sottoporsi ad un intervento prima rifiutato. Infine, e sono molti i casi, una determinata malattia potrebbe evolversi e necessitare di un trattamento radicale in precedenza non proposto.

 

Esistono terapie sperimentali nel Cuore, come ad esempio per le cure oncologiche? Difficile. Più probabile è l’adottare una terapia che sia un mix di farmaci noti, ma in precedenza poco usati assieme. Ricordiamo che l’aderire a terapie sperimentali viene altamente regolamentato (principalmente dal Comitato Etico di una struttura e dal suo Direttore Sanitario) e al Paziente è sottoposta una serie di documentazioni.

 

Quantificazione del rischio pre-operatorio per interventi al Cuore: In caso di Cardiologia interventistica il rischio operatorio è quasi sempre accettabile, soprattutto per la necessita dell’intervento proposto. In caso di Cardiochirurgia, invece, essendo questa una chirurgia maggiore e ad alto rischio sono stati concepiti indici di predittività pre-intervento, ovvero punteggi, tabelline, che chiariranno al Paziente il suo rischio. Tali score, in particolare l’European e il Pannett, vengono compilati anche dall’anestesista e sono generalmente proposti al Paziente nella prima giornata di ospedalizzazione. Il nostro team, tuttavia, ritiene sia più utile proporli proprio prima della ospedalizzazione stessa, in modo da garantire al Paziente una informazione chiara e il confronto con diverse equipe ed ospedali.

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