La predisposizione genetica alle malattie cardiovascolari è un argomento fondamentale della Cardiologia moderna e dovrebbe essere argomento routinario nella pratica clinica. Essa, mediante banali analisi del sangue, corrisponde alla dimostrazione esatta della predisposizione familiare, ovvero della familiarità per una determinata malattia. La familiarità è difatti un intramontabile indice clinico che però rimane solo anamnestico, ovvero appena orientativo in corso di una oprima visita cardiologica. Sebbene non sia stata pienamente dimostrata la trasmissione genetica di tutte le malattie cardiovascolari, soprattutto perchè molte di esse sono poli-fattoriali ovvero dovute ad alcuni fattori anche imprevedibili, la maggiorparte delle malaltie del cuore ha dimostrato un andamento ereditario prevedibile. Mediante specifici esami dunque, che indagano sia pannelli cardiologici che più larghi quadri metabolici, si può rivelare la predisposizione allo sviluppo di determinate malattie molto prima che esse avvengano.

Come avviene un esame genetico? Il Paziente esegue un prelievo di sangue o di tessuto (nei neonati si usa un cotton fioc nella bocca assolutamente indolore).

Quali sono le principali malattie indagabili? La genetica indaga tutte le patologie dell’uomo, tuttavia il Cardiologo Perfezionato in Genetica prescrive tre tipi di esami, in gergo chiamati “pannelli”:

    1. Il primo è specificamente cardio-vascolare, ovvero analizza la predisposizione a malattie strutturali del Cuore, siano esse cardiomiopatie o malattie aritmogene.

 

    1. Il secondo è una indagine per trombofilia e rischio cardiovascolare che analizza coagulazione, aggregazione piastrinica, ciclo dei folati, predisposizione ad ipertensione e dislipidemie.

 

  1. Raramente vengono prescritti entrambe le analisi sopra riportate, perché vi è certezza o sospetto di una correlazione tra i due quadri, ad esempio nella presenza di Forame Ovale Pervio (PFO), o di cardiopatie strutturali che correlano positivamente con trombofilie e/o aritmie maligne.

 

VISUALIZZA QUI UN REFERTO PER TROMBOFILIA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

VISUALIZZA QUI UN REFERTO PER CARDIOPATIE

 

Le foto (Grafici di Venn) illustrano geni comuni a più patologie e forme fruste:

 

 

Specifica sulle Malattie Cardiovascolari per cui vi è necessità di indagine genetica:

  • Cardiomiopatia Ipertrofica (CMI)
  • Cardiomiopatia Dilatativa (CMD)
  • Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro (ARVD)
  • Malattia di Naxos
  • Miocardio Non Compattato
  • Sindrome di Noonan
  • Forame Ovale Pervio (PFO)
  • Difetto Inter-Atriale
  • Difetto Inter-Ventricolare
  • Sindrome di Timothy
  • Sindrome di Marfan
  • Sindrome di Brugada
  • Sindrome del QT lungo
  • Sindrome del QT corto
  • Fibrillazione Atriale
  • Tachicardia Ventricolare e Fibrillazione Ventricolare
  • Sindrome di Wolf Parkinson White
  • Sindrome di Lown-Ganong-Levine
  • Atrial Standstill
  • Blocco Atrio-Ventricolare familiare:
  • Malattia del nodo del seno familiare (SSS di tipo 2)

Se ho già una diagnosi devo svolgere comunque uno screening genetico per quella determinata patologia? Certamente si, poichè l’indagine genetica confermerà la diagnosi svolta con altri strumenti e permetterà anche l’analisi dettagliata dei consaguinei per la costituzione di un albero genealogico. Una determinata malattia del Cuore, infatti, può geneticamente essere presente in più e differenti forme, o correllare con differenti quadri ancora non presenti nel Paziente, soprattutto aritmici.

 

 

 

 

 

 

A che età può essere svolto un esame genetico? Sono esami costosi in Italia? Possono essere svolti in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale (ovvero presentando una comune ricetta)? La genetica può essere svolta a tutte le età, ma ovviamente è meglio analizzarsi il prima possibile. Il nostro team è dell’idea che un esame genetico per patologia cardiovascolare andrebbe svolto come screening di massa in tutta la popolazione. Le difficoltà di svolgimento di tale esame sono infatti solo economiche: è molto costoso per un Sistema Sanitario Nazionale, sebbene per nulla costoso per un Paziente in quanto svolgibile con una o due ricette di prescrizione.

Gli esami genetici sono dunque convenzionati? Valgono le esenzioni per reddito o patologia? Certo che lo sono e non rientrano in Italia nei “decreti Lorenzin”, ne è necessario accesso ad una struttura pubblica o alla ASL. Basta che lo Specialista (Cardiologo o Genetista) li richieda e fornisca, come prescritto dalla legge, il proprio codice prescrittore, timbro e firma leggibili. La ricetta piena costa al Paziente 53,60 euro (cinquatratre euro e sessanta) oppure zero euro se egli usufruisce di una esenzione ticket totale. Centri affidabili richiedono una sola ricetta, o al massimo due, esistono tuttavia centri disonesti che richiedono integrazioni economiche da parte del Paziente, o un numero di ricette molto superiore (anche 5 o 10). Ovviamente bisogna diffidare da tali strutture che risulterebbero anche inadeguate nella refertazione non avendo mezzi e conoscenze per questo tipo di screening.

Vale la pena svolgere tali esami anche in persone anziane, o sono da riservare solo a bambini o adulti giovani? Certo che si: uno screening genetico cardiovascolare andrebbe svolto in tutta la popolazione poichè anche un anziano ha ancora tempo per sviluppare malattia, soprattutto di malattia trombo-eombolica, e può giovarsi di trattamenti mirati.

Mi hanno richiesto esami genetici, ma il mio Medico di base si è rifiutato di farmi la ricetta, cosa devo fare? É questa una problematica comune, da noi osservata spesso negli anni, ma che è solo una problematica economica: come tale noi la giudichiamo avversa ad ogni etica medica ovvero altamente scorretta dal punto di vista umano e professionale. Prima di tutto un eventuale rifiuto ad un paziente bisognoso va giustificato per iscritto, ma nella pratica clinica esiste anche la discussione collegiale del caso tra colleghi. In ogni caso: gli esami genetici sono costosi per lo Stato, sebbene economici e comuni per il Paziente. Essendo il Medico di Medicina Generale (Medico di Base) il garante della spesa sanitaria, ha quindi il timore di far spendere troppo al Sistema Sanitario Nazionale e di incorrere in richiami o sanzioni. Ciò non è assolutamente vero: per svolgere tali esami non si deve accedere a nessuna struttura pubblica, nessuna ASL, neppure alla visita di un Genetista puro, o ad un centro di Ematologia in caso di screening genetico per stati pro trombotici. É sufficiente la prescrizione, anche convenzionata o privata, dello Specialista in Cardiologia a patto che giustifichi l’esame con un sospetto diagnostico. Sulla ricetta, lo ricordiamo, viene riportato il Codice Prescrittore del Cardiologo richiedente.

Sono esami affidabili? Come faccio a valutare se sono stati svolti adeguatamente? Sono affidabili se svolti con un adeguato coverage, ovvero se il risultato viene verificato dalle macchine di laboratorio e poi dagli operatori alcune centinaia di volte (coverage 200x). Più verifico il risultato, infatti, più esso sarà corretto: un coverage 20x viene talvolta proposto, ma significa una ripetizione dell’analisi di appena 20 volte ed è assolutamente inaccettabile. Nota bene: il coverage deve essere riportato per legge nei risultati che si consegnano al Paziente.

Esistono malattie genetiche che non danno avvisaglie? Ovvero nessun prodromo, nessun sintomo o segno strutturale di alterazione del Cuore, ovvero si manifestano in Pazienti con ecocardiogramma assolutamente normale, o addirittura nei bambini? Purtroppo si e sono quasi tutte patologie aritmiche a trasmissione familiare. Raramente si ha un elettrocardiogramma basale (ECG) che ci orienta verso la diagnosi. Frequentemente invece si arriva a svolgere approfondimenti perchè si ha un evento clinico, quasi sempore una tachicardia o uno svenimento. Talvolta, poi, si arriva alle analisi perche un parente stretto, ovvero un consaguineo diretto, è deceduto in maniera inspiegabile (Morte Improvvisa).

Quanto tempo ci vuole per avere il risultato di una analisi genetica? Dipende da quanti Pazienti smaltisce il centro che svolge l’analisi: centri affidabili consegnano risultati entro 30 giorni

A chi andrebbe rivolto l’esame genetico per le patologie cardio-vascolari? Come detto il nostro team spera che un giorno lo screening genetico possa essere uno screening di massa, ovvero possa rivolto a tutta la popolazione. Ad oggi, rispettando criteri di prescrizione piuttosto severi (nati purtroppo solo da esigenze economiche) si deve accedere ad una visita specialistica Cardiologica che giustifichi l’esame, oppure alla visita di un Genetista.

Un risultato positivo, ovvero svelare una mutazione, comporta scelte pratiche, o si tratta solo di informazioni teoriche? Insomma se un Paziente risulta positivo ad una mutazione cosa fa? Inizia una terapia mirata? Certamente si e ci preme riassumere il comportamento adeguato in ogni suo punto. Con una genetica positiva, infatti, anche e soprattutto in un Paziente sano, si procederà in tal maniera:

  1. Documentazione in letteratura della mutazione: quanto è stata studiata, quanto è presente nel Mondo, quanto è incidente nella vita e nello sviluppo di malattia
  2. Quantificazione del rischio cardiovascolare, di invalidità e di morte correlato a quella specifica positività mediante esami mirati atti alla costituzione della classe di rischio
  3. Pianificazione di un percorso di monitoraggio nel tempo
  4. Estensione dell’analisi a tutti i consaguinei disponibili con costituzione dell’albero genealogico e studio della segregazione genica familiare
  5. Potrebbe essere non concessa, overo rimossa quando presente, l’abilitazione sportiva o lavorativa
  6. Integratori alimentari
  7. Terapia farmacologica
  8. Terapia invasiva e/o chirurgica preventiva (prevenzione primaria).