Caro Paziente,
le tre grandi sezioni di questo sito sono state pensate per spiegarti i motivi per cui dovresti richiedere una Visita Cardiologica e come essa verrà articolata. In queste pagine leggerai definizioni basilari, ma alternate a domande fatteci negli anni dai vari Pazienti e questo perchè le domande sono per noi molto importanti. Esse partono infatti da un presupposto: se ti stai documentando forse c’è qualcosa che non va, o in ogni caso è forte in Te il desiderio di non ammalarti. Il nostro obiettivo è dunque fornirti degli strumenti e farti comprendere se quello che provi sia normale, o se sia qualcosa che merita attenzione.
Il secondo passaggio di questo nostro viaggio è infatti istruirti su cosa sia una diagnosi medica in modo che tu comprenda perchè il Cardiologo ti chiede di svolgere alcuni esami, talvolta basilari e talvolta avanzati. Tali esami, ricorda, non sono mai casuali, ma al contrario sono disciplinati per accedere a terapie mirate nel più breve tempo possibile. Essi, inoltre, sono pensati per esporre il Paziente ad una spesa limitata e un accettabile rischio.
Come si arriva a diagnosi? La diagnosi viene formulata dopo almeno una visita, ma il più delle volte sono necessari esami di primo e secondo livello e talvolta si arriva ad esami di terzo livello che possono richiedere l’ospedalizzazione. Gli esami, tuttavia, vanno spesso ripetuti nel tempo e questo perchè essi servono in tre casi:
- Per fare la prima diagnosi
- Per caratterizzare la classe di rischio (nell’ambito di una diagnosi già nota)
- Per valutare efficacia e rischi di un trattamento in corso (dopo una diagnosi già formulata)
Esami di primo livello: per nulla pericolosi, poco indaginosi e facilmente eseguibili, veloci, routinari, con Paziente fermo e di basso impatto economico (sia sul Paziente che sul Sistema Sanitario Nazionale). Ad esempio un Elettrocardiogramma o un Ecocardiogramma, anche svolti da un semplice Servizio di Cardiologia in un ambulatorio di differente indirizzo.
Esami di secondo livello: in caso di prima diagnosi sono esami detti “provocativi” in quanto servono a “provocare” un disturbo nel Paziente per verificarne l’effettiva esistenza. Possono avere un minimo di pericolosità e quindi vanno svolti in un ambiente protetto, ovvero con strumentario e personale altamente specializzato, ad esempio in un ambulatorio di Cardiologia ben attrezzato. Per la loro esecuzione si firma un consenso informato e il Medico li illustra a voce al Paziente. Tali esami, sono ancora molto comuni e possono essere dubbi, negativi, o positivi.
Un esame dubbio: pone inderogabilmente indicazione ad ulteriori approfondimenti
Un esame negativo: può concludere, o meno il percorso del Paziente
Un esame positivo: fa fare diagnosi e quindi conclude il percorso di approfondimento del Paziente a favore di un percorso terapeutico mirato. Presuppone dunque che il Paziente riferisca un disturbo (sintomo) in corso dell’esame, oppure vi sia una dimostrazione oggettiva e misurabile di una patologia (segno).
Gli esami di secondo livello possono presupporre una minima preparazione del Paziente (ad esempio restare digiuno o non fumare prima dell’esame), sono più lunghi e più costosi, sono più specifici e sono dunque più efficaci nel fare diagnosi. A un Paziente con dolore toracico, ad esempio, verrà svolto un Test da Sforzo (su pedana o cicloergometro) e in caso di positività egli descriverà un disagio, (dolore al petto) oppure il Cardiologo descriverà dei segni di patologia (una variazione nell’ Elettrocardiogramma). Tale positività porrà indicazione all’inizio di una terapia farmacologica preventiva e ad un ulteriore approfondimento con un esame di terzo livello (Coronarografia), durante il quale, nella maggiorparte dei casi, è possibile anche svolgere una terapia invasiva (Rivascolarizzazione Coronarica con PTCA e Stenting).
Esami di terzo livello: al Paziente sembreranno piccole operazioni, ma invece si tratta ancora “solo” di esami. Sono test invasivi, ovvero durante i quali si introduce nel corpo dello strumentario, essi devono sempre essere intrapresi sulla base di esami di primo e secondo livello positivi, ovvero hanno bisogno di forti presupposti in quanto rischiosi. Nella maggiorparte dei casi essi vengono svolti proprio perche hanno la possibilità di essere integrati da una terapia nel medesimo ambito: ovvero una volta “dentro” il Paziente il Medico ha soprattutto la possibilità di risolvere il problema (altrimenti perchè mai si dovrebbe sottoporre il Paziente ad un rischio invasivo, se pur controllato?). Esempi non cardiologici sono una gastroscopia o una biopsia, tipico esempio cardiologico è invece la Coronarografia che svela una arteria del cuore otturata e in tal caso il Cardiologo Emodinamista procede direttamente alla terapia specifica (Rivascolarizzazione Coronarica del vaso ostruito con PTCA e Stenting). Un altro esempio è uno Studio Elettrofisiologico che svela una aritmia aggredibile e in tal caso il Cardiologo Aritmologo procede ad una Ablazione Trans-Catetere ovvero va ad eliminare il tessuto anomalo del Cuore che provoca l’aritmia stessa. Quasi sempre, gli esami di terzo livello vengono svolti in regime di Ricovero Ordinario, raramente possono essere svolti in regime di Day Hospital (DH). Vanno sempre ben illustrati e necessitano di un consenso informato e una certa preparazione. Possono essere svolti in anestesia locale, con una blanda sedazione e raramente con anestesia generale. A tal proposito si consiglia consultare le sezioni I Nostri Interventi e Anestesia in Cardiologia
Quali sono i costi di un esame di terzo livello? In Italia sono sempre esami convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale, ovvero vengono svolti mediante ricetta e con esenzioni, in Day Hospital o in regime di ricovero ordinario di almeno due notti. La maggiorparte delle strutture, inoltre, accetta le assicurazioni mediche.
Chiarimento sui termini “positivo” e “negativo” alla fine di un esame: essi significano “positivo per patologia” (ovvero una brutta notizia) oppure “negativo per patologia” (una buona notizia). Significa che se sentite: “Mi dispiace il suo esame è positivo”, significa che l’esame ha fatto fare diagnosi di malattia e ciò vi predispone ad ulteriori accertamenti, o direttamente ad una cura.
Cosa fare in caso di un esame positivo? La maggiorpartre delle volte si inizia un trattamento farmacologico. Talvolta, tuttavia, si deve avanzare nel grado di profondità diagnostica, ovvero passare da un esame di primo o secondo livello ad un esame di terzo livello. Ad esempio, dopo un Holter ecg delle 24 ore positivo, ovvero un esame che svela una aritmia, si passerà ad uno Studio Elettrofisiologico, ovvero un esame di terzo livello per cui è necessaria l’ospedalizzazione, ma cvhe permette nella maggiorpartre dei casi un trattamento immediato con la risoluzione della patologia.
La problematica degli esami senza visita e degli esami consegnati a distanza di tempo. Un esame medico, soprattutto quando provocativo, deve essere consegnato al Paziente appena svolto ed è appunto ciò che fa il nostro Team. Eticamente un Medico che riscontra positività in un esame deve infatti intervenire immediatamente nella cura del Paziente, partendo dal dargli indicazioni basilari come l’assunzione di un farmaco, o illustrando la necessita di una ospedalizzazione. Nella maggiorparte dei casi, inoltre, egli deve anche procedere praticamente all’ospedalizzazione, ovvero presiedere a 360gradi al percorso del Paziente. Ciò, tuttavia, spesso non avviene per problematiche amministrive, economiche e clientelistiche, che noi rifiutiamo di accettare: ad esempio se il Paziente ha prenotato solo un esame senza una visita. Il tipico esempio è quando un Medico richiede un Test da Sforzo, o una Scintigrafia Miocardica, ma poi non svolge l’esame in prima persona: il Paziente accede quindi a differente centro e ivi svolge il test. Ebbene: in caso di positività il Cardiologo che ha svolto la prova dovrebbe limitarsi a consegnare l’esame al Paziente per farlo interpretare ad un Medico di riferimento, ma questo procedimento impiega del tempo sottoponendo il Paziente positivo ad un rischio immotivato. E del resto il confronto con un Medico successivamente a un esame positivo potrebbe addirittura non avvenire, ovvero essere rimandato a tempo indeterminato se il Paziente non comprende la pericolosità del momento. In tal caso, dunque, noi chiariamo bene la situazione e se necessario ci confrontiamo con i familiari dell’assistito. Contemporaneamente contattiamo il Medico di riferimento, sia esso un collega Cardiologo o il Medico di Medicina Generale e concordiamo di intervenire sul Paziente nel piu breve tempo possibile lasciando l’assistito unicamente quando abbiamo la certezza che accederà ad una terapia efficace nel più breve tempo possibile. Infine, inoltre, copriamo il Paziente con una terapia temporanea preventiva in modo da garantirgli la massima sicurezza nel tempo che lo separa da una eventuale ospedalizzazione.
Che cosa è la diagnosi di esclusione? É una diagnosi, in genere precoce, che esclude delle malattie da una “lista possibile” e fa dunque avvicinare alla diagnosi definitiva che chiarirà cosa ha il Paziente. Insomma prima di sapere cosa ho, che malattia in particolare, posso iniziare a sapere cosa non ho: ad esempio posso sapere con certezza che un dolore al torace non è un infarto. Potrebbe essere pericardite, infiammazione, artrosi, pleurite, un battito forte che mi causa dolore, ma di certo già sapere che non sia infarto è una sicurezza: poichè si procede per criteri di importanza escludendo le diagnosi più pericolose.
Quale è la differenza tra diagnosi ed orientamento diagnostico nel Cuore: la diagnosi è un atto medico definitivo. Prima di avere questa certezza, tuttavia, il Medico può avere ipotesi molto plausibili che hanno meno valore, ma sono sufficienti a iniziare una terapia a largo spettro e soprattutto a richiedere esami di approfondimento.
Che significa che le malattie del Cuore sono evolutive? Ci si riferisce con questo tertmine soprattutto allo Scompenso Cardiaco, ma anche alla Cardiopatia Ischemica, alle Aritmie o alle malattie della Valvole del Cuore. Significa che la storia naturale di una malattia, qualunque essa sia ma soprattutto se parliamo di malattie croniche del Cuore, difficilmente porta alla risoluzione della stessa: ovvero difficilmente le malattie tornano indietro. Più spesso una patologia rimane stabile nel tempo e ancora più spesso peggiora, ma proprio in previsione di tale peggioramento si programmano terapie farmacologiche, cambiamenti nel comportamento quotidiano del Paziente e talvolta interventi preventivi. Ovvero il Cardiologo esperto già sa come andrà nei prossimi anni e programma tutte le difese possibili (vedi il paragrafo “Prevenzione primaria e secondaria” nella nostra sezione La Cura del Cuore).
Che “pacchetto base” di esami dovrei eseguire per avere la certezza di salute del mio Cuore? Sicuramente Visita Cardiologica con Elettrocardiogramma, Ecocolordopller Cardiaco (Ecocardio), Holter ECG delle 24 ore e Test da Sforzo sono il miglior pacchetto base da proporre ad un Paziente anche quando è sano. Ovvero ad uno sportivo, ad un bambino, ad una donna gravida o a chiunque debba fare prevenzione. Sono anche il pacchetto base da eseguire per abilitazione sportiva o lavorativa.
Un “ECG holter” è la stessa cosa di un “Holter” o di un “ecg dinamico”? Si sono tutti sinonimi, ovvero parole quotidiane che indicano lo stesso esame: una piccola macchinetta che registra l’elettrocardiogramma del Cuore per 24 ore, in maniera continua. L’esame si chiama correttamente “Elettrocardiogramma Dinamico delle 24 ore secondo Holter” poichè Holter fu il suo inventore. É una metodica fondamentale in Aritmologia e Cardiologia che descriviamo accuratamente QUI. (linka)
Mi hanno detto, e anche spesso, che basta la visita con elettrocardiogramma per avere la certezza di salute e difatti mi hanno concesso l’abilitazione sportiva amatoriale, o l’abilitazione lavorativa solo sulla base di questi esami, pensate siano sufficienti? No, il nostro team non è daccordo e numerose evidenze, oltre che le Linee Guida Internazionali, ci hanno dato ragione in tanti anni. Riteniamo che la limitazione ad una sola visita con ecg nasca infatti unicamente da problematiche economiche, ovvero di gestione della spesa sanitaria, alle quali rifiutiamo di sottometterci.
La problematica dei colloqui a voce. La Medicina non si fa per chiacchiere, ma lasciando una precisa e quanto più estesa possibile documentazione, ovvero chiare informazioni per iscritto. Il Medico è tenuto ad esprimersi in termini semplici e comprensibili al Paziente, adattandosi al suo livello di scolarità e socialità e spiegandogli ulteriormente a voce quello che ha scritto se il Paziente non lo capisce. Ciò va fatto possibilmente scrivendo a macchina e correlando l’orientamento diagnostico e in generale le proprie scelte e la propria strategia, ovvero ciò che pensa e ciò che fa, con la propria firma leggibile e il proprio codice di prescrizione. É fondamentale per il Paziente non cadere nella trappola del “passo a far vedere esami” (magari in corridoio). Non si fanno consulti telefonici e non si cambiano terapie via SMS. Non si dice a voce di andare a fare un esame. Ogni atto diagnostico (la programmazione, l’esecuzione o l’interpretazione di un esame) ed ogni atto terapeutico (il dare una terapia sia essa faramcologica piuttosto che chirurgica) vanno eseguiti nel giusto ambiente e nel giusto tempo.